Chirurgie de la cataracte : les remboursements de Medicare peuvent différer

Lorsque la vision d'une personne est altérée en raison de zones troubles ou opaques sur la lentille de l'œil, elle peut avoir besoin d'une intervention chirurgicale pour retirer la lentille et la remplacer par une lentille synthétique.

C'est ce qu'on appelle la chirurgie simple de la cataracte.

Dans certains cas, une personne peut avoir d'autres affections oculaires en plus de la cataracte, ce qui nécessite des interventions supplémentaires à effectuer pendant l'intervention chirurgicale.

C'est ce qu'on appelle la chirurgie complexe de la cataracte.

La chirurgie complexe de la cataracte nécessite plus de temps, de ressources et d'efforts de la part du médecin par rapport à la chirurgie simple de la cataracte. Mais on ne sait toujours pas si le remboursement par Medicare de la chirurgie complexe de la cataracte compense ces coûts accrus.

Dans une nouvelle étude, les chercheurs ont émis l'hypothèse qu'il existe des surcoûts associés aux chirurgies complexes de la cataracte qui ne sont pas suffisamment couverts par les remboursements de Medicare.

Pour le prouver, ils ont utilisé une méthode qu'ils ont appelée «coût basé sur l'activité en fonction du temps» pour mesurer la différence des coûts de la journée de chirurgie et des revenus nets entre la chirurgie de la cataracte simple et complexe.

Leurs découvertes sont publiées dans la revue JAMA Ophthalmology.

Le co-auteur de l'étude, le Dr David Portney, résident au Kellogg Eye Center de Michigan Medicine, a expliqué à Medical News Today qu'"il existe un manque incroyable de compréhension des soins de santé et des coûts médicaux".

"D'après mon expérience, il n'a jamais été facile d'indiquer avec précision un numéro de coût pour une procédure médicale, un séjour à l'hôpital ou une visite au bureau. Nous attribuons souvent le payeur (coût de l'assurance), mais cela ne représente pas avec précision le coût pour le fournisseur. , qui est le véritable coût de livraison."

– Dr David Portney, co-auteur de l'étude

Le calcul précis des coûts des soins de santé peut être difficile et les méthodes traditionnelles ne sont pas nécessairement fiables pour mesurer le coût réel d'un processus.

"Le barème d'honoraires des médecins a été créé dans les années 1980 afin de normaliser le montant payé à un médecin pour un service donné", a déclaré le Dr Christopher Childers, chercheur en oncologie chirurgicale au MD Anderson Cancer Center au Texas, non impliqué dans cette étude. dit MNT.

"Mais les outils dont disposaient les chercheurs à l'époque étaient limités", a expliqué le Dr Childers. "Les chercheurs n'avaient qu'à demander aux médecins combien d'efforts et de temps environ étaient consacrés à la prise en charge des patients. Le barème des honoraires est mis à jour progressivement, mais les méthodes n'ont pas suivi le rythme. Nous nous appuyons toujours principalement sur les données d'enquête pour informer ces mises à jour."

Des calculs de coûts plus précis peuvent être obtenus grâce à une méthode appelée évaluation des coûts basée sur l'activité en fonction du temps (TDABC). Cette approche mesure le temps utilisé par le personnel clé et lui attribue un taux de coût. Cela permet un calcul plus précis du coût réel impliqué.

Certains chercheurs ont utilisé le TDABC pour examiner les différences de coût entre la télémédecine et les soins en face à face en ophtalmologie.

D'autres ont cherché à améliorer l'efficacité opérationnelle des institutions d'ophtalmologie en utilisant TDABC.

Dans une étude, TDABC a été utilisé pour comparer les coûts réels de la chirurgie de vitrectomie avec le remboursement de Medicare, soulignant la disparité entre les deux.

Le Dr Childers dit que "ces types d'études sont extrêmement importants" et "pourraient informer et rendre le barème d'honoraires [des médecins] plus précis".

Dans leur étude, le Dr Portney et ses collègues ont mené une analyse économique des cas de chirurgie de la cataracte simples et complexes qui ont été pratiqués au Kellogg Eye Center de l'Université du Michigan de 2017 à 2021.

Leur calcul des coûts, qui se concentrait uniquement sur le jour de la chirurgie elle-même, a pris en compte le personnel et les ressources suivants :

Les chercheurs ont obtenu des estimations de temps pour les chirurgies à partir d'un système d'enregistrement d'anesthésie interne. Ils ont également recueilli des estimations financières à partir d'une combinaison de sources internes à Michigan Medicine et de la littérature antérieure. Les coûts des fournitures utilisées lors des chirurgies ont été obtenus à partir du dossier de santé électronique.

Le Dr Robert Berenson, chercheur principal à l'Urban Institute et spécialisé dans les politiques de santé, en particulier Medicare, a applaudi la recherche pour "la collecte de données en temps réel comme base pour fixer les frais".

Le Dr Berensen, qui n'a pas participé à l'étude récente, a déclaré au MNT que les mesures empiriques du temps, telles que les horodatages des procédures, devraient être utilisées pour déterminer les coûts relatifs des procédures.

L'étude comprenait un total de 16 092 chirurgies de la cataracte, dont 13 904 étaient des chirurgies simples et 2 188 des chirurgies complexes.

Les chercheurs ont calculé que les coûts basés sur le temps le jour de la chirurgie étaient de 1 486 $ pour une chirurgie simple de la cataracte et de 2 205 $ pour une chirurgie complexe de la cataracte. Cela signifie qu'une chirurgie complexe de la cataracte coûte en moyenne 719 $ de plus qu'une chirurgie simple.

Le coût des fournitures et du matériel pour une chirurgie complexe était de 158 $ supérieur à celui d'une chirurgie simple.

En tenant compte de tous les coûts le jour de la chirurgie, la différence de coût totale entre la chirurgie de la cataracte complexe et simple était de 877 $.

Pourtant, le remboursement de la chirurgie complexe de la cataracte était de 231 $ de plus par rapport à la chirurgie simple. Cela signifie que la chirurgie complexe de la cataracte a entraîné une perte financière de 646 $ par rapport à la chirurgie simple de la cataracte.

Medical News Today a demandé au Dr Portney de faire la lumière sur la manière dont l'écart entre les coûts et le remboursement d'une chirurgie complexe de la cataracte peut affecter les médecins et les patients.

"Pour les médecins, la première chose qu'il peut faire est de nuire financièrement aux médecins", a-t-il déclaré.

"Les médecins ne sont pas motivés principalement par des motifs financiers, mais c'est certainement quelque chose qui joue un rôle dans le fonctionnement des cabinets et des institutions. Je ne peux pas dire directement si les ophtalmologistes changent leurs habitudes de pratique à cause de cela, mais il est théoriquement possible qu'un ophtalmologiste à but lucratif - peut différer ou orienter les patients qui nécessiteront des soins plus complexes, réduisant potentiellement l'accès aux soins pour ces patients.

– Dr David Portney, co-auteur de l'étude

Le Dr Childers a partagé des pensées similaires.

"Si les taux de remboursement sont trop bas, les médecins pourraient être dissuadés de prendre en charge ces cas", a-t-il déclaré.

"Comme décrit dans cette étude, les ophtalmologistes peuvent ne pas être enclins à effectuer des chirurgies complexes de la cataracte car le remboursement n'est pas à la hauteur de la complexité des soins fournis. À l'inverse, si le remboursement est trop élevé, cela peut créer des incitations perverses pour les médecins à effectuer ce service aussi. souvent », a ajouté le Dr Childers.

Le Dr Childers avait deux préoccupations principales concernant cette étude.

"Premièrement, cela ne vient que d'une seule institution", a-t-il déclaré. "L'objectif d'un barème d'honoraires médicaux est d'être généralisable à une variété de pratiques différentes à travers le pays. Il n'est pas clair si les résultats de cette étude seraient généralisables."

"Deuxièmement, il faut être un peu prudent dans l'interprétation de leurs conclusions. Ils signalent la différence de coûts entre les cas simples et complexes, mais ne signalent pas les coûts/revenus absolus des opérations", a expliqué le Dr Childers.

"La façon dont les données sont présentées donne l'impression que l'institution perd de l'argent sur les chirurgies complexes de la cataracte, mais ce n'est pas réellement ce qui est présenté. Il est possible que l'institution gagne beaucoup sur les cas simples, puis relativement moins ( mais des montants toujours positifs) provenant de cas complexes."

– Dr Christopher Childers, boursier en oncologie chirurgicale

De l'avis de Berenson, la principale limite de l'étude est qu'elle "calcule les coûts en dollars absolus des services médicaux… mais le barème des honoraires des médecins de Medicare estime les coûts relatifs".

Il a souligné que comparer les deux valeurs équivaut à comparer "des pommes avec des oranges" et a noté que si cette limitation n'était pas prise en compte, les résultats de l'étude pourraient être trompeurs.

Le Dr Portney a déclaré qu'il espérait que cette étude serait suivie de "beaucoup d'autres études similaires et d'une discussion approfondie sur les changements de remboursement qui pourraient être apportés"."

Cela, a-t-il dit, "conduira, espérons-le, à un remboursement durable et plus équitable pour les médecins - pas seulement pour les ophtalmologistes - afin de garantir que les patients continuent de bénéficier de soins d'excellente qualité".